农民各执一词
政府众口难调 ——对湖北省公安县新型
农村合作医疗运行情况的
调查 公安县是湖北省的新型合作医疗
制度8个试点县之一，也是全国的试点县之一。新型
农村合作医疗作为一项惠民工程，在该县推行已有一个多月。其运行情况怎样、群众有什么呼声和要求，一直是各级
政府十分关心的问题。对此，我们进行了
专题调研。
一、各层看法不一，运转基本正常 我县作为“全国新型农村合作医疗试点县市”从7月1日开始运行以来，目前，全县已有15个
乡镇参加了新型农村合作医疗，参合农民近30万人，占全县农村人口总数的39.9%；全县应收合作医疗农民个人资金216.69万元。在全省试点县中，我县虽然参合的绝对人数最多，但就参合率来说，与我省武穴市93.5%、长阳市69.5% 相比，参合比例差距较大。 7月1日至8月15日，全县参合农民住院人数为543人，补偿总额（含门诊补偿）28.5万元。全县550多家医疗卫生机构已经基本启动合作医疗工程，除未参合的个别
乡镇外，其他
乡镇卫生院、村卫生室和县直医疗机构已实行门诊赔付补偿或住院补偿结算。 从调查情况看，拥护新型合作医疗制度的农民约占70%，尤其是获得较大数额补偿的农民。我县杨家厂镇马龙村农民朱元菊，患胆结石已有四年，因为家庭拮据，迟迟没有住院。合作医疗制度推行之后，她在镇卫生院做手术，总共花医药费2000多元，补偿了710多元。8月10日，她这样说：5元钱买一个平安，值！有20%的农民持走走看看、观望等待态度。在斑竹当镇关流咀村，村民邓连红说：我们这儿今年有人住院获得了数百元补偿，看来新型合作医疗的确是一个惠民政策，明年我不管全家人身体健康状况如何，也一定参加合作医疗。已参合和未参合的人中，有不少调查对象认为，合作医疗与前些年开办的房屋保险、耕牛保险、农村财产保险如出一辙，对政府持怀疑态度，对投资缺乏信心。也有人把新型农村合作医疗等同于计划经济60年代的合作医疗。调查中，我们就遇到过这样的情况：农民因病在家开家庭病房，开销的药费也要找村支书或卫生院长报销。 也有少数农民认为是地方政府为了向上争取资金、向农民新立的一个收费项目，不会把好处真正给农民。 个别人干脆持反对态度，认为合作医疗是“新瓶旧酒”、“巧立名目加重农民负担”、“对上套资”、“供养卫生人员”、“刺激卫生消费”等等。按照合作医疗制度“村可漏户、户不漏人”的原则，也有不少家庭因意见不合，被挡在合作医疗的大门之外。有外出打工人员的家庭认为在外就医报销比例低、手续过多等，只愿意在家父母和子女参加，亦因制度约束没有参合，所以“打工因素”是参合率较低的一个重要原因。 在
乡镇、村组
干部和卫生机构专业人员队伍中，85%的人主动参与组织实施，15%的人被动应付或无所谓，少数人认为新型农村合作医疗，操作难度大，尤其是门诊结算手续复杂。如此总总，影响合作医疗的参合率。
二、多方因素制约，运行问题多多 新型农村合作医疗是党的十六大提出的一项战略任务。今年上半年，由于“非典”影响，从中央到地方，各项工作准备仓促，试点的前期工作难免混乱与盲目，运行中难免暴露出方方面面的问题。 (一) 宣传工作广度和深度不够，
基层干部和群众缺乏足够认识。从调查情况看，有30%以上的农民对此认识不清，不了解“新型”的内涵，更不知道其资金结构和补偿结算程序。由于
时间仓促，各层的宣传没有沉下去真正为百姓释惑解疑，没有把政策完完全全交给老百姓。有的宣传只是走走过场，水过青石，不留印象；有的缺乏深度，回避矛盾，没多加引导、多加解释，农民对此没有形成理性认识。尤其是少数乡镇这项工作从开始到运行，仅限于卫生部门参与，宣传、登记工作中一旦遇到误解、抵触，便产生畏难情绪。加之农民普遍文化层次偏低，对合作医疗的好处没有预见性，只图眼前、短期的利益，普遍把眼光放在近期的求医问药、门诊补偿方面，没有着眼于长远考虑生老病死，让参合率打了折扣。 (二) 试行方案与实际运作存在差距。县政府出台的实施办法，共47条，虽然对试行的各个过程都有涉及，但仍存在盲点。一是补偿面显得太窄，与农民期望值得很大差别。农民认为，合作医疗规定住院药费开支必须在100元以上，这个门槛太高。在试行办法规定报销或补偿的病例和药品名目中，对少数常见病、流行病、职业病、慢性病没有纳入统筹范围，对药物和器械使用上限定的面太窄。就药物过敏、新型器械使用等问题，斑竹当卫生院何院长介绍了这样一个例子：该院有位患者因为药物过敏，不能用青霉素、先锋霉素，最后只好用阿秦霉素。这种药虽然比前面两种药便宜，便不属合作医疗补偿范围，在结算时，患者不理解。二是住院报销规定的内容不够完善。主要是对边远地区群众的就医习惯没有纳入方案中予以考虑，像我县藕池、斑竹当、黄山头等临近外县、外省的乡镇，群众传统的就医习惯难以改变，加之眼下我县这些乡镇公路交通现状差，农民往返
时间长，他们不会舍近求远。而补偿方案对县内、县外的比例规定很严，县外比县内要低，这样，一方面造成医疗卫生市场资源流失，一方面影响了参合率。另外，方案中对门诊补偿与大病统筹的比例仍有待商榷，15元当中的10元属于门诊的个人帐户，少数人认为是一种刺激医疗消费，拉动卫生市场的做法，尤其是健康状况较好的农民不愿作这笔投资。三是卫生医疗机构运行成本分摊不均，乡镇卫生部门压力较大。在试运行初期阶段，合作医疗的宣传、登记、交通、人工等运行成本较高，给原本十分薄弱的
基层卫生机构形成负担。仅我县斑竹当、甘家厂、藕池三个乡镇卫生院在前期开支就达到人均3元，而县级医疗机构在这方面相对轻松。 (三) 操作有待进一步规范。一是报销手续问题。目前的运行方案在门诊补偿运行中手续过繁琐，多数卫生院因为裁冗减员，人手不够，运行中显得盲然无序，甚至出现医患矛盾。又如，方案中对小额药费报销，所设计的程序过于复杂，如100元—1000元的补偿问题，少数农民尤其是边远地区农民要获得这笔补偿，要履行较多的手续，而补偿额又不高，开支与补偿两相比较，差额不大。 二是基金征收问题。关于征收主体的确定，县政府出台的试行方案中已经明确由政府农税部门担任征收主体，但落实到
基层，工作开展又是乡镇政府、村民委员会和卫生院，各方没有达到协调一致。所以，出现了有的由农税部门征收，有的由卫生院征收，有的由村民委员会征收的局面，致使乡镇资金归集程序不一。对资金征收中采取的方式和数额规定，存在“半年与全年”这说，有的收7.5元，有的收15元，有的甚至主张收22.5元（即将一年半的资金一次征收，给了群众怀疑的理由）。体现在收费环节上，由于我县产业结构相对复杂，在水稻产区，夏季征收难度大；而在油菜集中产区，征收难度会相对较小。夏季征收这笔资金显然不是最佳时段。一部分农民一时拿不出这笔资金，一部分农民承担不起这笔费用，加之合作医疗试行
时间紧迫，启动太快，农民没有足够的思想准备和资金准备。甘家厂乡蔬菜村陕大权在调查中这样说：我不是不想参加，只是一时手头紧，等晚稻收了，我一定参加。在我们调查的乡镇，出现了合作医疗的基金由多头出资垫付的局面。结合合作医疗工作方案和群众心理因素，少数人可能会出现这些观点或行为：今年没生病，这笔钱我不会交；交了钱的人没有得到补偿，我交了也“白交”；村里反正欠我钱，我用钱抵合作医疗费用（以债抵费）。因此，一方面给基金征收带来难度，另一方面又形成呆帐、死帐，造成基金风险。由于资金没有及时征收到位，目前，启动过程中，门诊帐户的开支多数由乡镇卫生院先期垫付，给原本困难的乡镇卫生机构形成巨大压力。 三是药品与服务项目收费问题。有的农民反映有些医疗机构在参合启动前后价格不一；有的反映不同医疗机构的药价不一，有高有低，感到受骗上当。他们认为抬高药价和服务价格，与兑付补偿那一部分抵消，实质上并没有补偿受益，是在玩花架子。这些农民的反映说明了我县有些单位特别是乡镇卫生院确实存在药价过高、以药养医问题，当然，这也是一个长期存在的历史上形成的体制弊端。四是合作医疗证的使用与管理问题。杨家厂镇绿化村农民反映证填错，自己家里人没有填上去，而填了隔壁人的签字；孟溪镇郝岗村农民反映将自己母亲的姓名写成妻子的姓名。关于证件的鉴证问题，农民反映的也不少。按规定，为防止农民就医的弄虚作假，证件上必须贴上照片，如果按每户4人，一张照片5人计算，每户需多开支20元。依此类摊，全县30万人参合，每人5元，总计150万元，这笔钱谁来出？
三、多头并进，搞好新型合作医疗 (一) 进一步加大宣传力度。加强部门配合，提高社会认识程度。各级基层组织要一改过去的只限于扯扯横幅、贴贴标语的单一宣传形式，在为群众宣讲政策时侧重于释疑解惑，让没有参合的农民转过头，让已参合的群众不转头。要让先期得到补偿的患者通过现身说法，告之身边的或亲戚朋友；把补偿方案的具体内容用问答的形式让群众进一步明确；运用宣传机构、新闻媒体展开强大攻势；运用“群众自愿”，借以一定的
行政推力（对村级可以实行指标分解），加大参合人数和征收力度。 (二) 进一步修订完善运行方案。侧重考虑简化门诊结算程序；适当扩大补偿范围；扩大用药范围，降低补偿门槛，防止补偿过程可能出现的“毛多肉少”的现象；重点考虑边远地区群众到临近的县市就医和外地打工人员在外地就医的补偿；按成本对等原则，适当提高在乡镇卫生院就医费用的报销补偿费比例，增加乡镇卫生院的业务收入，解决运转难的问题；加强转诊病人的衔接，搞好接茬管理，实行乡镇合管办、卫生院登记准许转接制度，解决乡镇卫生院“吃不饱”、县级医疗难消化的问题；对特困户、五保户的参合，在一定比例范围内，采取本人申请，提交村民议事会讨论、张榜
公布，再在村级掌握的农业附加中予以解决；建立户主登记制度，避免农民困登记照片问题，无形抬高参合成本的问题；完善管理办法，加大资金使用、补偿的监管力度。运用有一定“杀伤力”的手段，严厉打击假冒身份、挪借证件、套领补偿的行为。 (三) 加大资金征收力度，及时降低和化解基金风险。对于今年的征收缺口应赶在秋征任务完成之前及时征收。从11月份开始，应动手策划2004年的基金征收，避开明年春季农业投入、农村青黄不接征收的局面。要边登记边征收，一步征收到位。将已经收集上来的基金尽快赶进“笼子”，真正形成基金保障制度，摆脱政府和部门垫付的局面。 (四) 加快合作医疗的
网络建设。为参合对象建立起“个人档案”，充分利用信息资源，降低基金组织和参合对象的运行成本。规范运作程序，可否考虑将计算机购置与软件开发同步进行，尽快与上级机构实现联网，既有利于网上会诊，又益于合作医疗的远程管理。 (五) 进一步完善药品名目、价格公开制。规范全县药品市场，避免少数基层医疗机构故意抬高药品价格、器械检查价格和服务价格的现象。全县统一药品进货渠道，统一器械使用和医疗服务价格，统一公开公示，彻底打消农民“涨价因素冲斥补偿金额”的疑虑。进一步落实监督查处制度，严厉查处少数人或医疗机构借国家“以药养医”政策肆意抬高药价，增多检查和服务项目收费的行为，规范合作医疗市场。 (六) 提高卫生医疗机构服务水平，加强合作医疗组织的内部和运行体制管理。制订卫生医疗机构农村新型合作医疗服务标准和行业规范，以及合作医疗基金组织财务管理制度，优化服务功能，扩大影响范围，促进典型辐射，力争在2005年全县农民参合率达到100%。
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