四川省新型农村合作医疗调查研究
来源：调查与决策 □四川省社会科学院农经所 邱云生
2003年，四川开始实施新型农村合作医疗试点工作，首批选择都江堰市、彭山县、武胜县、叙永县和金阳县5地作为省级试点县（市），当年就实现了覆盖农业人口210.51万、参加
农民146.32万、“参合率”68.51%。截至2006年12月底，范围扩大到73个县（市、区），覆盖农业人口近3500万，占全省农业人口的51%；参加人数为2670.06万人，“参合率”为78.18%。为了深入了解试点工作开展的状况，我们于2007年7月至8月采用典型抽样的方式对都江堰市、简阳市、屏山县等几个不同类型地区的50户农户进行了调查。调查结果表明：四川“新农合”试点工作进展顺利，在一定程度上解决了
农民看病难问题，缓解了
农民的就医压力，对促进农村经济发展，维护农村社会稳定起了一定的作用，但同时也存在许多问题，面临着一些挑战。
一、新型农村合作医疗取得积极效果
农村人口的医疗保障意识有明显的提高。新型农村合作医疗实施以来，试点县（市、区）广大农民逐步了解了“新农合”的政策，看到了参加“新农合”带来的实惠，同时健康意识和自我保健意识有了提高，有病不就医的农民明显减少。调查显示，有94%的农民表示需要医疗保障，93%的农民愿意参加新型农村合作医疗
制度，78%的农民认为新型合作医疗好处很多，可以及时看病并报销一些医疗费。
农村特困人群得到医疗求助。四川初步建立了农村医疗救助制度，试点县（市、区）民政部门资助农村五保户和特困户缴纳参加“新农合”个人应自缴的资金。对符合救助条件的农村特困群众，因病住院无力支付起付线内费用的，以及经“新农合”补偿后，个人负担医疗费用仍然过高、影响家庭基本生活的，民政部门都会再次给予适当救助补偿。如都江堰市对重症病人和贫困户实行了提高补偿比例或“二次”补偿，规定在
乡镇卫生院、市级医疗机构、都江堰市以外医院住院的特困“参合”农民实行无“门槛”报账补偿以外，还就其住院情况分别可再补偿50%、40%、30%，实际补偿达到80%、60%和40%；对总费用超过6万元的其他参合农民除按封顶线报销1.2万以外，还实行了特别补偿。
促进了乡镇卫生院的发展。自开展试点工作以来，截至2005年6月，中央和省财政在2004年、2005年共投入8.35亿元，对四川省2596所乡镇卫生院和18个县医院进行了改扩建和设备充实，使农村医疗机构的条件得到较大的改善。据调查，目前各地试点县（市、区）的乡镇卫生院因医疗设施条件改善、医疗水平提升，加上报销比例高、起付线低的双重优势，使大多数的农民都愿选择在乡、村两级医疗机构的门诊就医以及住院。大病住院患者中，乡镇卫生院占60%以上，县（市、区）占20%左右，而转上级医院的仅占10%。
二、存在问题与发展障碍
报销范围有限，受益面狭窄。一是门诊就医人群未能受益。“新农合”制度实行的是社会统筹与个人账户相结合，只解决大病就医统筹问题的制度模式。在这一制度模式下，个人账户由个人缴费，用于门诊和购买药物；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。在实地调查中发现，有成员近期内因患大疾病住院治疗的家庭不到15％，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗或购买药物，都是花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。如果不考虑这种实际情况，农民可能会出于省钱而小病不治，结果拖成大病。二是慢性病人群未能受益。合作医疗制度中的大病统筹只负责住院的费用，对众多的慢性病的治疗不予补助，而慢性病对农户的经济影响是长期的和甚至较为严重的。四川农村是关节炎、风湿病、老慢支等常见疾病的多发地区，如果这些疾病的治疗费用得不到合作医疗的补助和支持，农民群众的经济负担就会加重。三是住院人群受益局限。“新农合”制度中的大病补偿有各种条款的限制：设有起付线和较低的封顶线；就医的医疗机构级别越高，补偿比例就越少；同时还要扣除不能报销药品的费用等。这样看来，即使患大病住院治疗，其住院得到的补偿也是很少的。四是外出务工人员未能受益。“新农合”仅限于本地，这就与四川劳务输出大省农村青壮年大部分外出打工的现实情况相矛盾，如果这部分人难以享受到制度的益处，“新农合”终将难以获得长久生命力。
政府的投入少，保障水平低。
政府投入少导致受益面窄和保障水平低，使“新农合”制度的作用发挥得相当有限。主要在两个方面：一是基础设施方面。自开展试点工作以来，
政府加大了对农村卫生服务基础设施建设的投入力度，但与城市相比，大部分乡镇卫生院仍然是房屋简陋、设备落后、人才匮乏，医疗条件不能满足参合农民的就诊需求，难以承担为农村患者提供医疗服务的重任。而村卫生站由于投入更少，其治疗能力往往是很低的。乡村卫生机构建设的落后导致了农村居民享受医疗诊治和卫生保健水平很低，严重制约了“新农合”制度的发展。二是基金补贴方面。在“新农合”制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年补贴40元，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制度运行的情况看，
政府补贴不足导致保障水平很低，农民因病致贫、因病返贫的现象仍然很普遍。以简阳市为例，2007年简阳市规定，参合农民住院发生的医疗费用，先扣除起付线、不予报销的项目，再按照不同报销比例分别给予报销。乡镇、中心、市级、市外医疗机构起付线分别为50元、150元、300元、700元；报销的比例分别为45%、40%、35%、25%。封顶线每人每年15000元。以中心医院为例，如果一个农民生病住院所产生的全部费用为3000元，其中自费项目为800元，起付费150元。扣除这两项，实际产生费用为2050元，以2007年的报销水平该农民可以报销820元，自己负担1130元。而简阳市2006年农民的人均收入为3405元，就单住一次医院的费用就占该年收入的1/3。如果再加上日常生病买药和门诊费用，农民的医疗和卫生保健的经济负担依然十分沉重。
“新农合”基金分配设计不合理。目前“新农合”的资金是由中央财政补贴、各级地方财政、农民个人三方投入组成。各级财政负担的结构为省级财政、市级财政、县级财政。省财政对各县市同一个标准补助，表面显得公平，实际却忽略了不同地区发展程度的差异性。目前的现状是发展程度差、财政收入较差的县市往往是农业人口多的地区，农业人口数越大，需要补助的人数也就越多，财政支出也就越多。这样就出现了经济发达地区，财政和集体投入“新农合”的基金都能到位，而在经济比较困难的地区则很难到位的情况。截至我们调查的时候，宜宾市唯一的国家扶贫开发工作重点县屏山县就因其县财政困难而没有开展“新农合”。
三、完善四川省新型农村合作医疗制度的对策建议
加大农村乡镇卫生院的投入，完善村站建设。乡镇卫生院、村级卫生站在“新农合”中被要求承担一定责任和义务，对他们的投入更应加强，同时要注重对不同地区的村卫生站实施不同的财政补贴措施，建立对山区和偏远村卫生站收入补贴倾斜政策，弥补其市场环境弱势，拓展生存空间。
建立合理的筹资机制，提升保障水平。一是提高政府的财政补贴标准。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。从四川大部分地区的情况看，县级财政的压力大，而国家和省级政府的财政相对比较宽松。因此，应该从实际出发，适当加大国家和省级政府的财政补贴力度。目前国家对农村医疗保障的投入主要是对参保农民的补贴。以2006年来算，截至2006年底参保农民2670.06万人，以每人每年补偿40元计算，四川共需10.68亿元，仅占2006年地区生产总值的0.12%、财政收入的0.86%。按照现在的经济发展水平，政府有能力增加对新型农村合作医疗制度的补贴。如果能够适当增加政府的财政补贴，就可以提高大病统筹的补偿比例，扩大补偿范围，降低起付线和提高封顶线，同时还可以建立新型合作医疗的激励机制，使参保农民得到更有效的医疗和卫生保障。二是采取差别化补助政策，根据各地方财政的收入状况核定不同的补助比例。省政府应该统筹安排“新农合”的基金补助，对贫困县市可以适当提高省级财政补助比例，减少县级财政补助比例，从而减轻贫困县的负担，推进贫困县市新型合作医疗的开展。
建立完善的运作机制，提高“新农合”的普惠程度。一是在个人缴费的基础上建立新型合作医疗的激励机制。例如，把政府补贴按一定比例存入个人账户，让农民实实在在地感受到只有参加合作医疗才能得到补助，而且得到的钱要比自己交纳的费用多，从而提高“参合”的自觉性，同时可以在一定程度上提高患病买药和门诊治疗的待遇水平。二是借鉴商业保险模式，聘请保险精算师测算，开展以家庭为单位个人不同缴费享受不同报销标准的制度试点。三是完善报销方式。对外出务工的住院报销办法可根据外出务工人员所在地的医疗机构级别来确定报销范围；门诊费用报销可以根据各地的经济状况来定，经济条件较好的地区可以考虑取消门诊账户，采取只“保大”的模式，这样更有利于集中有限的医疗基金，提高医疗保险基金的使用效率，保障生大病农民的利益；实行对慢性病的年度定额补助措施，或对某些病种在一段
时间内的门诊用累计按住院费予以报销等形式，可扩大“新农合”的普惠程度。
